Em caso de negativa de cobertura, o beneficiário pode tentar resolver diretamente com o plano por meio da ouvidoria da operadora. Pode acionar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, em último caso, esgotadas as vias administrativas, entrar com uma ação judicial. Necessita da negativa justificada por escrito pela seguradora, pois esse documento será essencial para o processo judicial.

Cancelamento indevido, falta de transparência com o consumidor relativo a contratação,  negativas de cobertura de tratamentos essenciais, reajustes abusivos.

Os tratamentos fora do rol de procedimentos da ANS podem ser negados pelos planos de saúde. Porém, dependendo da urgência e a relação da eficiência do tratamento para a condição específica do paciente, sendo necessário uma análise em cada caso concreto. Desta forma, é possível solicitar judicialmente a cobertura, desde que haja um laudo médico justificando a necessidade e urgência do procedimento ou medicamento.

Reajustes de mensalidade devem seguir as normas da ANS, especialmente para planos individuais e familiares, e também deve existir uma razoabilidade para o reajuste de plano empresariais. Caso o aumento seja considerado abusivo, o consumidor pode questionar judicialmente.

Os planos de saúde não podem cancelar contratos unilateralmente sem justa causa, exceto em casos específicos (ex.: inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, dentro do ano contratual, após notificação). Se houver cancelamento indevido, o consumidor pode recorrer judicialmente, exigindo a reintegração ao plano.

O plano de saúde tem a obrigação de oferecer uma rede credenciada que atenda adequadamente os segurados. Porém, em caso de falta de médicos ou hospitais credenciados na região ou demora excessiva para marcação de consultas e exames, o beneficiário pode buscar a ANS ou entrar com ação judicial, pois há falha na prestação de serviço contratada.

A inclusão de dependentes geralmente segue as regras do contrato do plano de saúde. Porém, existem caso evidentes de negativa arbitrária, podendo o consumidor ajuizar para incluir o dependente de forma judicial.

A liminar é uma decisão provisória que o juiz pode conceder rapidamente para garantir um direito urgente, como a realização de um procedimento médico negado. Em processos de saúde, a liminar pode garantir o tratamento imediato ao paciente enquanto o processo principal continua evitando prejuízos graves à saúde do beneficiário.

Desde o Estatuto do Idoso, pessoas com 60 anos ou mais não podem sofrer “reajuste discriminatório”. Então, desde 01.01.2004 todos os contratos firmados preveem que a última faixa etária tem que ser aos 59 anos de idade e, depois disso, só pode ter reajuste anual. Tanto a faixa etária muito alta quanto o reajuste anual podem ser revistos na Justiça se forem abusivos.